Posted on 09 May 2024

Comment bien explorer un antécédent médical ?

La partie Antécédent d’une observation médicale est souvent la plus compliquée à explorer pleinement, la plus laborieuse à rédiger, et la plus délicate à présenter. Cette entrée va essayer de rassembler quelques bases pour réussir à faire ça de façon exhaustive et systématique¹.

Que veut-on savoir ?

Pour une maladie donnée, qu’est-ce que l’on cherche à avoir comme information ? Garder cette question en tête peut permettre de guider l’exploration de l’antécédent. Si vous connaissez déjà la maladie en question, l’ossature de l’item vous guidera pour identifier les éléments pertinents à recueillir. Si ce n’est pas le cas, une petite généralisation qui peut s’appliquer un peu pour tout est présentée ci-dessous.

Pour le reste de l’entrée, on filera l’exemple de la BPCO.

Mode de découverte

Les maladies ont souvent des critères diagnostiques. Il est important de confirmer que la maladie décrite par le patient ou listée dans le dossier médical a été confirmée et comment. C’est important car le patient peut avoir été mal renseigné par des professionnels de santé antérieurs et parce que les copier/coller en série peuvent conduire à des erreurs.

Chercher ces informations sur le diagnostic permettra par ailleurs de dater l’apparition de la maladie.

Pour la BPCO, elle se définit par un syndrome obstructif non complètement réversible (il faut donc des EFR) avec des symptômes respiratoires chroniques (dont il faudra préciser la cinétique).

Évolution des symptômes

Connaître la succession des manifestations de la maladie dans le temps a un rôle double. Premièrement cela permettra d’évaluer l’efficacité des traitements. Deuxièmement cela abouchera logiquement sur les signes symptômes actuellement présents. C’est donc une partie qui se complètera en parallèle de l’historique des traitements.

Ce n’est pas nécessairement quelque chose à faire figurer dans une observation ou une présentation (tout dépendera du contexte). Cela permet toutefois d’engager la conversation avec la·le patient·e et de témoigner tout l’intérêt que l’on porte à son expérience.

Pour la BPCO, on pourra chercher des variations saisonnières des symptômes.

Exacerbations

Parmi les manifestations de la maladie, les exacerbations sont particulièrement importantes (si c’est une notion pertinente).

• Il est utile de pouvoir les chiffrer : combien de décompensations dans les n derniers mois ?
• Leur sévérité est à évaluer : y a-t-il eu passage aux urgences ? Hospitalisations ? En réanimation ?
• L’intensité des traitements mis en œuvre est à recueillir en parallèle du lieu de prise en charge

Cela prend tout son sens pour la BPCO où il faudra quantifier ces exacerbations, leur lieu de prise en charge, l’intensité des thérapeutiques mises en œuvre.

Traitement

L’historique des traitements permet une évaluation complémentaire à celle de l’évolution des symptômes : la succession de différentes lignes de traitement témoigne souvent de la gravité de la maladie ; elle permet enfin de déboucher sur le traitement actuel.

Il peut être intéressant de rechercher les complications les plus fréquentes ou les plus graves des traitements. Cela peut permettre de démasquer de nouveaux antécédents (par exemple une leucémie consécutive à un traitement par anthracycline) et peut ouvrir des discussions sur l’observance thérapeutique.

Il faut garder en tête que les traitements vont au-delà des médicaments : les séances de rééducation sont également à rechercher.

La prise en charge de la BPCO inclue certes des traitements inhalés dont il faudra rechercher l’enchaînement (le passage des paliers), mais aussi des mesures adjuvantes comme l’arrêt du tabac, les vaccinations, mais aussi la réhabilitation respiratoire dans certains cas.

Sévérité actuelle

En ayant en tête symptômes actuels, fréquence des exacerbations et traitement en cours, on a souvent tous les éléments en main pour définir la gravité de la maladie. Cependant, certaines maladies ont leurs critères propres, reposant parfois sur des examens complémentaires dont il convient de s’enquérir.

La sévérité de la BPCO s’évalue sur la valeur du VEMS post-bronchodilatateurs via le score GOLD mais aussi sur la clinique via l’échelle mMRC, et la fréquence des exacerbations et leur lieu de prise en charge.

Comment présenter tout ça ?

Dans le dossier patient

Le plus important est de s’adapter aux habitudes du service ! Certains attendent un niveau de détail qui vous permettra de mettre sur papier l’ensemble des éléments que votre interrogatoire et vos explorations du dossier vous auront permis de recueillir. D’autres préféreront une synthèse en quelques lignes. Ce n’est pas facile de jongler entre les exigences de systématicité que demandent la formation initiale en premier et deuxième cycle d’une part, et les particularités de chaque service d’autre part. Mais cela fait partie du job et c’est une compétence importante à acquérir : que ce soit pendant l’internat ou plus tard si on fait de l’intérim, il faut savoir s’adapter à des environnements de travail parfois très différents.

En gardant ça en tête, il faudra réussir à sélectionner les informations les plus pertinentes en fonction de la maladie. Si c’est une pathologie au programme, ça sera relativement facile : les points importants sont souvent mentionnés dans l’item correspondant. Si ce n’est pas une maladie au programme, la solution la plus simple consiste à aller voir le dossier d’un patient atteint de la même maladie et s’en inspirer. Si ce n’est pas disponible, il ne faut pas hésite à solliciter ses encadrant·e·s pour ne pas perdre du temps à rédiger des paragraphes inutiles qui seront allégrement supprimés à la relecture.

Dans une présentation orale

Encore une fois, les habitudes du service prévalent. On les identifie assez vite lors des visites successives. Mais quid de la première ? On peut tenter de se limiter au traitement actuel, à l’examen complémentaire qui définit la sévérité s’il existe, et le nombre d’hospitalisations en rapport dans les n derniers mois.

Bien souvent, l’important n’est pas de fournir d’emblée toutes les informations, mais d’être en mesure de les donner à la demande.

Un antécédent de BPCO post-tabagique diagnostiqués en \année actuellement GOLD n avec un VEMS à m% traité par \BDLA inhalé avec p exacerbations sur la dernière année dont q hospitalisée. t passages au réanimation depuis le diagnostic.

Au final

Recueillir les antécédents, c’est très rarement se limiter au nom des maladies ; au moins en ce qui concerne la rédaction d’une observation ou une belle présentation en stage, pour les ECOS c’est une autre affaire. La façon la plus simple de s’y prendre est bien sûr de connaître la maladie et ses éléments les plus pertinents. Mais comme c’est souvent des connaissances que l’on a pas en premier ou deuxième cycle, quelques grandes lignes ont été présentées ci-dessus.